万州

万州严打骗取医保基金行为

市民发现涉嫌“骗保”行为可举报

2017-09-29 09:33:48
来源: 三峡都市报
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【摘要】 本周是“医保监管强化年”宣传周,在上两期活动中,万州区社保处整理了医疗保险的参保条件、门诊特病资格申请和报销政策等方面的热点难点问题。

    本周是“医保监管强化年”宣传周,在上两期活动中,万州区社保处整理了医疗保险的参保条件、门诊特病资格申请和报销政策等方面的热点难点问题。这次将向大家介绍医生和患者在医疗过程中应当履行的责任,以及查实处理骗取医保基金的典型案例,希望市民们积极监督,如发现涉嫌骗取医保基金的行为,可及时向市、区县人力社保局社会保险基金监督机构实名举报。

    1、特殊疾病门诊患者就医时应该履行哪些责任

    据了解,重庆市特殊疾病门诊患者就医时应履行以下责任:自觉遵守医疗保险的法律法规和规定,执行特殊疾病门诊日常管理规定;要尊重医嘱治疗和用药,不得索要与特病治疗无关药品纳入医保报销,更不得将用于本人治疗的医保药品倒卖给第三方,查实一次,暂停3个月社会保障卡结算,改由本人先全额垫资,再按规定到参保地社会保险经办机构手工报销。

    此外,对骗取社会保险基金的个人,人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金,处500元以上1000元以下的罚款;有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统;涉嫌犯罪的,按规定移送司法机关处理。

    2、特殊疾病的定点服务机构医师药师应该履行哪些责任

    重庆市特殊疾病的定点服务机构医师药师应履行以下责任要认真核实患者的特病资格、参保、检查和用药等情况的工作。不得违反规定开药,一经发现,经社保经办机构核实后,对违反医保服务协议的,按协议约定处理;对涉嫌骗取医保基金的,按规定移送司法机关。做好有关政策宣传等。

    3、参保人员发现有涉嫌骗取医保基金行为的情况该如何办理

    重庆市行政区域内的公民、法人、社会组织对涉嫌骗取医疗保险基金的行为可以向市、区县人力社保局社会保险基金监督机构进行实名举报。区人力社保局监督举报电话:58245668;区社会保险局监督举报电话:58240239。

    案例1>> 将非协议机构发生的费用纳入医保结算

    2017年2月经群众举报,重庆市某医院涉嫌把检验项目送到不属于我市定点协议医疗机构范围的机构进行检查,并将检查费用纳入医保进行报账。按照政策规定,医疗机构对本医院未开展的检验项目需送到其他医院协助检查的,协助检查的医院应属于我市定点协议医疗机构,其发生的医疗费用才能纳入医保报销。社保局对此进行了核查,发现举报情况属实。社保局按照服务协议对以上3家医院进行了处理,并追回了相关违规费用。

    案例2>> 参保人蓄意骗取医保基金

    参保人员向某某谎称是在对自己购买的房子进行粉刷时从高处坠落受伤的,先后将在外地某省某市人民医院、外地某市医科大学附属医院发生的医疗费用,向我市某县社保局申请报销医疗费用61576.78元。县社保局在核查时发现其伤情存在很多疑点,通过走访了解,发现向某某涉嫌骗取医疗保险基金,将案件移交公安部门进行立案查处。经公安部门立案调查,查实向某某是在外省某建筑工地务工时从二楼摔下受伤,直接送到外地某市医科大学附属医院进行治疗的,在该医院发生的所有医疗费用已由其所在单位全额垫付,此次受伤应该属于工伤。向某某将已由其单位支付了的医疗费用重复纳入医疗保险报销,其行为已涉嫌骗保。经检察院公诉和法院判决,向某某本人在明知其所有的医疗费用不属于医疗保险报销范围的情况下,还向县社保局申请报销,此行为构成诈骗罪,判处其有期徒刑一年六个月,缓刑二年,并处罚金人民币一万元,同时全额追回被骗医疗保险基金。

    案例3>> 医疗机构恶意骗取医保基金

    2015年5月,公安机关接到群众举报某区某医院采取虚增费用、空床住院等形式,骗取医保基金20余万元。经公安机关调查、检察院提起公诉和法院判决,认为该医院采取虚增费用、挂床住院等方式骗取医保基金19.44万元的犯罪事实成立,决定收缴该医院骗取的医保基金19.44万元、判处该医院原副院长张世泽有期徒刑3年缓刑4年,并处罚金3万元。

    记者 向涛

[ 胡金峰 ]